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政策法规

2014年居民参保就诊简要须知

居民医疗保险参保须知

一、参保对象和缴费标准  本市户籍的无任何医疗保险的城镇、农村居民和在校学生、18周岁以下非在校居民(以下简称学生少儿),每年9月1日至12月20日到户籍所在地劳动保障所(村委、社区)办理参保缴费手续。本市在校(含高等院校和幼托机构)学生在所在学校办理参保缴费手续。其个人缴费标准为:在校学生和市区户籍18周岁(含18周岁)以下的非在校居民筹资标准调整为每人每年380元,其中财政补助280元,个人缴费100元;市区户籍的男满60周岁、女满55周岁的老年居民筹资标准调整为每人每年630元,其中财政补助380元,个人缴费250元;市区户籍的其他居民筹资标准调整为每人每年680元,其中财政补助380元,个人缴费300元。

新生儿在出生之日起、外地居民在户籍迁入之日起,90天内到本人户籍所在街道(镇)劳动保障所(或村委、社区)办理缴费手续。6月30日前办理缴费的(新生儿为之前出生的),缴纳全年费用,待遇从当年的1月1日起享受,6月30日后办理缴费的(新生儿为之后出生的),缴纳半年费用,其待遇从当年7月1日起享受。

二、 定点医疗机构约定手续  首先凭参保登记表、居民医疗保险病历证,到自己约定的社区卫生服务中心(以下简称服务中心)签订医疗服务协议。下一年需变更约定社区服务中心的,应在当年10月1日至12月20日期间,携《社会保障.市民卡》(以下简称“市民卡”)、《居民医疗保险病历证》到需要重新约定的定点服务中心办理相关手续。

三、医疗待遇

居民医保基金支付标准

  社区卫生中心就诊 市内医院就诊 市外医院就诊 备注
办理转诊 未办转诊 办理转诊 未办转诊
住院(起付标准以上) 90% 65% 32.5% 55% 27.5% 转至二级医院比例75%
住院起付标准/次(学生儿童) 200元 300元 600元 300元 600元 连续参保五年以上的限额提高5万元
住院起付标准/次(居民) 200元 600元 1200元 600元 1200元
门诊(800元以下) 50% 40% 20% 40% 20% 超过800元以上部分由个人承担
分娩医疗费 每次费用(包括分娩的用药和诊疗项目)最高限额不超过3000元以及产检费用限额600元。
 

四、参保居民就诊  参保居民患病应带好本人病历证、市民卡,在个人约定的服务中心看病,服务中心不能收治的疾病,由服务中心办理转诊手续(有效期三天)后,可在市内或市外具有职工基本医疗保险定点资格的指定医疗机构就医。未经服务中心转诊的,居民医保基金支付比例减半执行。

五、医疗费用结算 1、普通门诊和住院。参保居民在约定服务中心就医,或经批准转往本市其他医院就医的,其医疗费用使用市民卡结算,其中由个人承担的,现金支付,其余费用由社保中心与服务中心或医院结算。经批准转往外地医院就医的,其医疗费用由参保人员用现金全额支付后,回约定的服务中心按规定结报。2、急症就医参保居民在本市或外地(境内)遇有急症,可到就近的医疗机构就医。其费用先由个人用现金全额支付后,回约定的社区中心按规定结报。不满3周岁的参保少儿,可到个人约定服务中心指定的具有少儿疹疗科目的医疗机构就医。如在市区医疗机构住院的,在入院后三天内应到约定服务中心办理转诊手续。

六、特殊门诊费用的结报规定  参保居民在门诊发生的血友病、再生障碍性贫血、丙型肝炎、精神病、恶性肿瘤、重症尿毒症透析、器官移植抗排异的药物治疗的由居民医保基金支付的费用(即特殊门诊费用),由本人现金垫付后,持《居民医疗保险病历证》、“市民卡”、出院小结、费用明细和有效票据,到约定的服务中心按规定报销。

六、咨询电话:12333;民政局(救助)电话:85032339;人保局医保处:81822472 社保中心:82762206.